作者：祝斌 张伟

单位：首都医科大学附属北京友谊医院、杭州市中医院

    脊柱内镜手术是近几年脊柱外科领域的研究热点，从单通道脊柱内镜、双通道脊柱内镜，再到近几年国内自主研发的创新工具和创新技术V型双通道脊柱内镜（V-shape bichannel endoscopy, VBE）和单孔分体脊柱内镜（One-hole split endoscope, OSE）等。“创新”与“高速发展”成为脊柱内镜领域的核心关键词。现受骨科在线邀请，对2023年度脊柱内镜领域研究热点进行盘点和总结。

    我们将从高影响力论文、“中国创新”、单通道脊柱内镜新进展、双通道脊柱内镜新进展以及未来展望五个部分进行盘点分析。

我们基于WOS网站进行2023年脊柱内镜相关文献检索，得到712篇论文摘要结果，除外综述、个案报道、meta分析、述评等内容，仅纳入原始研究类论文，共432篇，再经人工剔除不相干论文，最终统计248篇。采用VOSviewer软件进行辅助的文献计量学评价。

我们将最后的论文进行进一步分类：文献关键词聚类分析图（图1）。248篇文章从研究方向、国家、杂志三个维度进行盘点和梳理，今年的主要研究方向仍以单通道脊柱内镜为主，论文总数161篇，双通道脊柱内镜论文58篇，其中单-双通道脊柱内镜比较的论文16篇，其他新技术论文占13篇（图2）。

按照国家分类，中国、韩国和美国的总论文数超过80%（图3），按照杂志分类，Frontiers in Surgery, European Spine Journal和 World Neurosurgery名列前三名，其中Frontiers in Surgery的发刊量相比2022年的43篇，减少了40%，European Spine Journal由于在去年第8期出了一期专刊，研究型论文数量猛增至23篇（图4）。

图1：按照文献关键词聚类分析图

图2：2023年全部脊柱内镜论文汇总

图3：按照国家分类

图4：按照杂志分类

1-高影响力论文

2023年European Spine Journal在2023年组织了一期脊柱内镜专刊，共收录39篇论文，其中原创论文23篇，综述和meta分析7篇，个案报道2篇，Letter 7篇。其中有4篇是国外学者研究脊柱内镜学习曲线的论文。双通道、单通道和MED在腰椎间盘突出症的疗效比较仍然是大家较为关注的话题，研究认为三种手术方式均可获得较好的临床效果，但双通道、单通道创伤小、术后腰背疼痛症状轻^[1]。对于腰椎管狭窄症患者，全麻下单双通道治疗效果相当，但单通道脊柱内镜学习曲线长，手术中并发症发生率高^[2]。韩国学者对1500例单通道脊柱内镜术后患者进行随访观察。发现老年组、椎体滑脱、节段不稳定和肌肉横截面积减小是术后90天内再入院的独立危险因素^[3]。

此外脊柱外科权威杂志The Spine Journal和Spine上分别发表2篇和1篇脊柱内镜相关文章。The Spine Journal 发表了一篇关于单通道内镜下，蛛网膜下腔注射罗派卡因联合吗啡的临床RCT研究，结果发现麻醉效果满意，但会增加瘙痒和呼吸抑制的风险^[4]。而发表在Spine上的论文，其中一篇是比较单通道脊柱内镜和MED治疗椎间盘突出症的5年随访RCT研究，认为两种手术方式均可获得较好的临床效果，相似的复发率（约3.5%），其中单通道脊柱内镜具有创伤小、恢复快的优点^[5]。另外一篇Spine的论文是美国学者发表的关于单通道脊柱内镜的学习曲线问题。研究发现曲线达到31例左右时手术时间和放射次数趋于稳定，且前期的手术并不影响并发症和患者预后效果^[6]（图5）。

图5：单通道脊柱内镜学习曲线（31例）

2-“中国创新”

上海十院贺石生教授领衔研发了一款V型双通道脊柱内镜系统（V-shape bichannel endoscopy, VBE），VBE通道内包含有两条通道，一个12/14mm的工作通道和一个4.2mm的观察通道。观察通道可放置3.6mm的脊柱内镜用于观察手术视野，工作通道为手术器械完成减压和椎间融合等手术提供了足够的空间。两个通道以一定角度在前端汇合，其侧视图呈“V”形。因此命名为V型通道内镜系统。该系统兼备水介质和空气介质两种工作模式。该系统的应用进展在2023年COA大会进行了专题讨论。去年欧洲脊柱外科杂志刊发了52例单节段VBE-TLIF手术的临床研究论文，为内镜辅助下的腰椎融合提供了一种新的选择^[7]（图6、7）。

另一套由朱腾月教授等中国专家联合研发的单孔分体脊柱内镜系统（One-hole split endoscope, OSE）在过去的一年获得了广泛的应用，也称为开放式单孔脊柱内镜技术（Open Spinal Endoscopy)或者单孔多通道脊柱内镜系统。是将椎间孔镜的工作通道与内镜分开，单边双通道双孔合为一个孔，相当于在开放手术中加入一个内镜，具有开阔的观察视野、自由的操作空间，结合了单侧双通道脊柱内镜和单孔同轴内镜的优点。切口可根据术者习惯调整，拥有类似开放手术的充分视野、自由活动度和器械操作活动区域，镜下极少出现视野盲区，术中可对神经根行双侧减压，开放手术经验丰富的医生更易于掌握^{[8, 9]}。

图6：V型双通道脊柱内镜（VBE）的器械设计图

图7：V型双通道脊柱内镜（VBE）下完成TLIF手术

3-双通道脊柱内镜（Unilateral biportal endoscopy, UBE）快速发展

我们检索2023年双通道脊柱内镜，pubmed上共发表研究型论文58篇，较2022年（24篇）增加了约130%，说明双通道脊柱内镜技术越来越受到国内外同行的认可和重视。

其中较为特色的文章有：对于UBE的两种射频刀头使用温度安全，有研究给出了标准答案：射频使用时间长（3s），温度升高较多，良好的水流灌注能够有效控制射频刀头的温度，相对较为安全^[10]（图8）。UBE下椎间融合，有学者推荐使用可膨胀钛笼。认为可以部分恢复腰椎生理前凸，提高融合率^[11]。还有学者在UBE下创新使用克氏针牵拉神经根，更加方便操作，安全可靠^[12]（图9）。随着单通道脊柱内镜日间手术的开展，韩国也开展了双通道脊柱内镜的日间手术治疗，并获得与病房手术相同良好的临床效果^[13]。

随着UBE技术的不断更新，学者们已经不满足单纯治疗腰椎疾病，2023年有8篇文献报道UBE治疗颈胸椎病的临床效果。韩国学者报道了16例患者因黄韧带骨化致胸椎管狭窄症行UBE治疗，术者为具有2年以上UBE手术经验非常丰富的脊柱外科医生，其中2例脊髓损伤，文中认为：UBE胸椎管减压对手术技巧要求很高，只有在获得丰富经验后才能在选定的患者中行UBE减压手术^[14]（图10）。相比胸椎管狭窄症的治疗，颈椎UBE手术报道更多，2023年初张伟教授报道了以“颈椎棘突漂浮”为基础的floodwood技术，该技术可以通过颈椎后方全椎板切除和黄韧带的完整切除来减压颈段脊髓，并对颈椎生理前凸无明显影响^[15]（图11）。

图8：UBE下射频刀头使用温度测试

图9：UBE下使用克氏针辅助牵拉神经根

图10：UBE治疗黄韧带骨化症

图11：颈椎管狭窄症的UBE治疗

4-单通道脊柱内镜技术的稳定进展

在2023年里单通道脊柱内镜技术稳定发展（图12），发文量与2022年基本持平，目前国内外逐步开展一定规模的单通道脊柱内镜的日间手术，通常在局麻下且无脊髓监测的情况下完成，手术疗效与病房手术相当，一定程度上降低了医疗费用，提高了患者满意度^{[16, 17]}。

2023年单通道脊柱内镜共发表RCT论文5篇，其中两篇RCT分别发表在Spine和 The Spine Journal上。另一篇RCT分析了腰椎间盘突出症微创术后持续性腰背痛的原因，发现术前存在腰椎小关节骨关节炎的患者术后腰背部疼痛症状缓解差^[18]（图13）。其余两篇比较了单通道脊柱内镜与传统的通道或开放手术下切除椎间盘/后路椎板减压的临床效果，单通道脊柱内镜与传统手术临床疗效相似。单通道脊柱内镜在术后脊柱稳定性和住院时间、软组织损伤等方面具有一定优势^{[19, 20]}。

有学者介绍了一种经椎间孔入路，胸腰交界处椎间盘突出钙化的椎间融合技术，2例硬膜撕裂，无其他并发症发生^[21]（图14）。还有学者在单通道脊柱内镜下进行同种异体骨移植治疗椎体良性病变的技术介绍，具有损伤小、恢复快等特点。单通道脊柱内镜提供了一种治疗脊柱良性病变的新选择^[22]。单通道脊柱内镜的止血特别是骨面渗血一直困扰着部分脊柱外科医生，美国医生发明了一种单通道脊柱内镜下使用的骨蜡，能够对骨面渗血进行有效止血^[23]（图15）。

图12：单通道脊柱内镜示意图

图13：腰椎小关节骨关节病的患者，微创术后腰背部疼痛症状缓解较差

图14：经椎间孔入路-胸腰交界椎间融合术

图15：单通道脊柱内镜下骨蜡

5-未来的展望

外视镜：一种新型的光学设备，具有一个小型的可定向摄像机，该摄像机配有一个安装在便携式底座上的微型气动臂，可提供外科领域的望远镜视野。由：远视镜、光源、高清摄像头、显示屏、支架五个部分组成，目前国内已经开始在椎间盘突出症患者身上使用^[24]。外视镜系统的出现是一种新的手术辅助显微镜系统尝试取代传统手术显微镜的开始（图16-17）。

脊柱内镜模拟器的研发迫在眉睫，越来越多的国外学者开始关注脊柱内镜的学习曲线问题，有瑞士学者利用蘑菇-手套-海绵制作了简易的脊柱内镜椎板间模拟器，并能够显著缩短脊柱内镜的学习曲线^[25]（图18）。

此外，台湾学者首次报道了UBE镜下超声骨刀使用的临床效果，能够显著降低术中出血量，并且可能具有跟开放手术类似的临床获益，如：减少硬膜损伤，降低神经损伤、减少血肿的发生率等^[26]（图19）。

图16：传统显微镜（A）和外视镜（B）比较

图17：Synaptive Medical的 Modus X(4.0)外视镜

图18：韩国学者研发的简易脊柱内镜模拟器及其镜下视野

图19：UBE镜下使用超声骨刀去除骨质，减少出血

脊柱内镜手术（包括：单通道、双通道、新型内镜技术等）相关学术论文发表在2023年呈增长趋势，且能够在高水平脊柱外科类杂志：Spine、The Spine Journal、European spine journal等上发表脊柱内镜相关论文，而且European spine journal还专门为脊柱内镜开设一期专刊，说明脊柱外科领域对脊柱内镜手术疗效的认可，随着脊柱内镜技术的不断成熟，手术器械的不断改良，脊柱内镜的手术适应症不断扩大：从单纯腰椎内镜到颈胸椎内镜。未来脊柱内镜学科仍将保持一个高速增长的趋势。

参考文献

作者简介

祝斌

副主任医师，副教授，硕士研究生导师

首都医科大学附属北京友谊医院脊柱外科副主任

北京医学会骨科学分会微创学组副组长兼秘书长

中华医学会骨科学分会微创学组青年委员会副主任委员

中国老年学和老年医学学会老年骨科分会委员兼脊柱微创学组副组长

曾获北京大学青年岗位能手（标兵）、北京大学医学部青年岗位能手称号。工信部/药监局第一批生物材料“揭榜挂帅”项目负责人。作为课题负责人承担国家重点研发计划课题一项，国家自然科学基金面上项目一项，通州区卫生重点课题一项。